被保险人单位

联系电话

被保险人姓名

身份证号码

医保编码

计划书号

保险期限

自      年   月    日零时至      年    月    日二十四时止

免责期

自      年   月    日零时至      年    月    日二十四时止

入院时间

出院时间

诊治医院

本年度报销次数

第  次

患    病

名    称

被保险人

单位工会

意    见

   年   月   日

投保单位

工    会

意    见

年   月   日

被保险人申请报销提供资料

1、  申请表

2、  医保病人费用支付清单

3、  出院病情证明

4、  被保险人身份证

5、  出院票据

6、  住院医疗互助保险计划书

注：以上资料均用复印件

申请时间：   年  月   日